El mundo visto a los 86 años.La Medicina de ayer y la de hoy

   El mundo visto a los 86 años.La Medicina de ayer y la de hoy

       Mi primera licenciatura fue la de Medicina y Cirugía y es lo mas natural que mi primer capitulo de esta visión del mundo a mi edad, sea tratar de describir como veo la  Medicina en el momento presente, comparada con otras épocas anteriores  de mi vida.

                                    I.- Escenas vividas

  Estoy en el año 1952, hace ya 67 años, y  un  tisiologo, el Dr. Zapatero, me hace la revisión obligatoria para poder  estudiar medicina .En un local  del viejo  Hospital Clínico de San Carlos, hoy Colegio de Médicos de Madrid., me ausculta el tórax, y me hace la prueba de la  tuberculina. Al resultar positiva me manda una radiografía. que indica que tengo una primoinfeccion tuberculosa. Tratamiento a base de reposo, aire libre, estancia en el campo ,ninguna medicación y revisión en tres meses. Como lo de la tuberculosis en esa época era algo vergonzante, un estigma que nadie quería tener en el resto de su vida, no digo nada a nadie, ni de mi familia, y durante un trimestre desde la Plaza de España, cada mañana tomo un tranvía que me baja por la Cuesta de San Vicente hasta las puertas de la Casa de Campo y allí hago el reposo mandado mientras estudio la anatomía,fisiología, química y demás asignaturas de primero. Nueva revisión en Diciembre, la infiltración  ha desaparecido y ya no tengo que tomar el tranvía para ir a la Casa de Campo,pero si seguir con la hidrazidas un año.

Esta vez nos trasladamos al año 1960.,hace ya 59 años y estoy de medico de cabecera en la Cabila del Biutz , un poblado perdido en las montañas del norte de Marruecos.Ante mi tengo a un paciente en un mal estado general ,que se queja de dolores en tórax y abdomen.Percuto y ausculto su tórax y deduzco que tiene una masa que le ocupa el pulmón derecho.Percuto y palpo su abdomen , aprecio un hígado agrandado y duro y mi impresión diagnostica es la de un tumor pulmonar con metástasis hepática o al revés.. Pero no tengo ningún medio diagnostico mas  en la Cabila para confirmar el diagnostico y el hospital mas cercano esta en Tanger, a donde se llega por caminos de montaña y carreteras tortuosas .Traslado a la familia mis sospechas diagnosticas y la necesidad de la evacuación, pues alli no tengo medios para curarlo, pero la familia ante mi pronostico bastante pesimista ,prefiere que el paciente se quede a morir en la Cabila pues ya es mayor ,  y Ala ya  habrá dispuesto  lo que tenga que suceder y no son ellos los que van a cambiar sus designios.

Salto hasta el año 2000, solo hace 19 años y en un ambulatorio de la Seguridad Social en Madrid.Es el relato de una paciente de lo que a ella la ocurrió y yo no dudo en aceptar su versión de los hechos. " Cada  tres meses acudía al consultorio para que me viera mi medico de familia y me dijera si subía o bajaba la dosis de insulina, que por mi diabetes me estaba poniendo..Lo de que me viera era un decir pues entre el, sentado, y yo, sentada, se interponía una pantalla de ordenador que impedía vernos las caras. La escena era siempre la misma. Ya veo en su historial que en el ultimo análisis que aquí consta  le ha subido un poco la glucosa , sin otra novedad,,así que suba dos unidades insulina mas y vuelva a los tres meses..Y con las prisas otra vez, y ya iban dos revisiones y seis meses, se me olvidaba comentarle que tenia una mancha en la cara que cada era de relieve mas pronunciado y mi familia me aconsejaba consultar por ello. Debió ocurrir algo inusual pues en la tercera revisión,y ya van nueve meses , levanto la vista de la pantalla , me miro a la cara y su exclamación me asusto.Pero mujer como no me ha dicho Ud que tenia eso en la cara.Vaya rápido al dermatologo para que la haga una biopsia y la  trate. Diagnostico : lesión cancerosa, tratamiento : extirpación, radiaciones,cirugía estética, ,dolor, sufrimiento,etc,etc."

 Ahora estoy ya  en el año 2019. En Mayo una cardiologa,la Dra Gomez Rubí al escuchar mis síntomas y auscultarme  me dice que la insuficiencia cardíaca, producida por la estenosis aortica que tengo,   va a mas y me quiere hacer una ecografia transesofagica  para ver el tamaño del orificio aortico. Como resultado de esta prueba me pone en contacto con el equipo de cardiologos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares  que trabajan en el complejo hospitalario Quiron ,para que estudien la posibilidad de colocarme una  válvula aortica que  sustituya a la mía. Previamente a esta sustitución quieren saber como están mis coronarias y descubren mediante una coronariografia de contraste que una de las ramas del árbol vascular que riega mi corazón esta obturada y la posibilidad de sufrir un infarto es grande. Rápida entrada al quirófano y me colocan un stent coronario,pequeño tubo de malla de metal que se expande dentro del vaso estrechado.Apenas repuesto de lo anterior, la nueva prueba es una angiografía  por tomografía computarizada que muestran al equipo como esta mi árbol vascular para poder hacerme un TAVI .Y  como todo esta bien . nueva entrada al quirofano para hacerme , este  implante transcateter  percutaneo de válvula aortica,el TAVI,  que consiste en que   mediante una pequeña incisión cutánea a nivel de la ingle , colocan en la femoral  un catéter que  por el árbol vascular, , transporta una  válvula biológica ,montada sobre malla metálica ,hasta el corazón y allí la dejan colocada. Pero en el post operatorio un electrocardiograma revelo una alteración del ritmo cardíaco que obligo a nueva entrada en el quirofano,para colocarme un marcapaso, La escena la relato con todo lujo de detalles y aclaraciones para que podamos ver la cantidad de medios de diagnostico y tratamientos  que ahora empleamos para resolver un problema como una insuficiencia cardíaca por lesión valvular

Son cuatro escenas, que intentan reflejar como era, o es , la practica medica en cuatro momentos distintos en el tiempo, para que nuestros lectores puedan juzgar por si mismos , sin muchas explicaciones por mi parte , como ha evolucionado la practica de la  Medicina. Escenas que intentan describir como han cambiado con los tiempos  los medios utilizados  para llegar a un diagnostico, los métodos para tratar al enfermo y la relación del paciente con el medico.En algún caso , como en el del ambulatorio del año 2000 , el reflejo no responde a la realidad cotidiana, pues la practica medica de la generalidad de los médicos de familia no es el reflejado en el relato de esta paciente. Al contrario, estos compañeros están realizando una labor callada pero magnifica, sacrificada pero muy necesaria para mantener un alto nivel en la asistencia sanitaria primaria.Pero el relato lo he mostrado para demostrar  lo que puede llegar a ser esta asistencia si persisten, y se acrecientan ciertas tendencias de la política sanitaria actual, , que conducen inevitablemente a un deterioro de la practica medica a nivel primario.En este articulo de mi bloc no quiero limitarme a describir situaciones, quiero también  opinar sobre ellas y, sobre todo, denunciar derivas peligrosas para la atención al paciente y manera de evitarlas.

                                   II.- La evolucion en los medios diagnosticos

  La evolución en los medios diagnósticos  se demuestra  en las cuatro escenas anteriores  y cualquiera lo puede comprobar en si mismos o en su entorno. De la percusión, palpación,auscultación de la Cabila, o de la radiografía de tórax y tuberculina de San Carlos  a las angiografías, ecografias transesofágicas,etc,  a las que me sometieron en la Quiron , se ha recorrido mucho camino. Del uso exclusivo de tus sentidos, magnificados por algún pequeño dispositivo como un fonendo o un rectoscopio, hemos pasado a los modernas pruebas de Medicina Nuclear,Tomografías Computarizadas, imágenes de Resonancia Magnética,Radiografías de Contraste,Cateterismos,etc. y a los avances en las técnicas de laboratorio y anatomía patológica, con sus diagnósticos moleculares ,transcriptomas, secuencias de ADN, citologías,cultivos celulares,espectrometría de masas,detección de tóxicos ,hallazgos bacteriológicos,biopsias,etc, a través de la  automatización, robotización y control de calidad

                                    III.- La evolucion en los metodos de tratamiento

Lo avanzado en el tratamiento en estos años nos obligaría a muchas  paginas de este capitulo  para  enumerar todos los métodos terapéuticos que han ido apareciendo. Del sol y reposo y alguna medicación, que trataban enfermedades infecciosas, como la mía del 1952, hemos pasado a tratamientos tan sofisticados como la ingeniería genética que elimina, implanta o cambia el ADN de las células del propio organismo o de los microorganismos amigos o enemigos   que llevamos con nosotros, el Microbioma Humano, y con ello puede  curar esas infecciones.Nuevas vacunas están favoreciendo la erradicación de epidemias y pandemias  causas antes  de gran mortalidad en mucho
as partes del mundo .

   Mi paciente de cáncer de la Cabila hoy tendría a su disposición muchos métodos de tratamiento para su proceso.Inmunoterapia celular,tratamiento biológico que utiliza el propio sistema inmunológico del cuerpo para tratar el cáncer. Terapia con protones y nuevos aceleradores con resonancia ,que se suman a los tratamientos ya mas antiguos con las clásicas  radiaciones . Aplicaciones de la farmacogenómica, con secuencias del genoma para evitar la replicación maligna de las células cancerosas. Y si hoy tuvieran que operarle, lo podrían hacer en quirófanos híbridos, salas quirúrgicas equipadas con dispositivos avanzados de imágenes, con cirugía robótica como en el modelo Da Vinci, utilizando gafas de realidad mixta., superando incluso los avances de la cirugía endoscopia,siendo el cirujano un eslabón mas en la cadena de actuaciones, y todo con un carácter menos invasivo y mas seguro. Y si le extirpan un órgano podría acudir al trasplante de otro similar, obtenido por clonación, o al implante de células madres capaces de regenerar lo perdido.Pero no olvido  las otras patologías que vi en el poblado y señalar la existencia en la actualidad de prótesis externas cada vez mas perfectas que podrían haber servidos a los amputados y discapacitados que me encontré en la Cabila , heridos en la Guerra Civil española y pensionistas en su cabila, o en accidentes laborales.Ni a los diabeticos inestables que intentè controlar sin éxito ,cuando con cualquier  bomba de insulina actual lo lograría fácilmente, ni a los insuficientes renales que veía morir sin poder hacer nada, que si hubiera tenido allí, y en ese momento, mi primitivo riñón artificial del año 1964 , alguno  habría salvado, cosa que seguro ocurriría con los modernos aparatos de diálisis renal que se utilizan ahora

  Lo experimentado en mi propio cuerpo en  este año 2019, es una prueba mas de los avances en el tratamiento  en estos últimos años , en este caso de las enfermedades cardiovasculares. Mi insuficiencia cardíaca por estenosis aortica habría sido tratada, tiempo atrás, con digital, diuréticos, reposo, comidas sin sal,etc, y, poco a poco, esta insuficiencia hubiera seguido  aumentando y ya sin muchas posibilidades de tratamiento. Con las intervenciones que me hicieron en este quirofano híbrido, por un equipo especializado y bien  entrenado , manejando hábilmente catéteres y medios de imagen, utilizando materiales precisos y siguiendo protocolos de acreditada solvencia, lograron solucionar mi estenosis aortica con una válvula nueva y que no progresara mi insuficiencia cardíaca ya de tipo grave antes de la intervención.

 La Medicina Familiar, la Asistencia Primaria también ha cambiado mucho en estos últimos años en cuanto a medios diagnósticos  y tratamiento, pero para mi lo mas destacable es su gran protagonismo en la medicina preventiva, evitando enfermedades mediante  el control de los factores de riesgo y la detección precoz y tratamiento de enfermedades como la arteriosclerosis, diabetes, dislipemias ,hipertensión arterial,etc. ¿Cuantos casos de este tipo de enfermedades se habrían ahorrado si estas medidas preventivas se hubieran tomado ya hace algunos años?. Una buena asistencia primaria es la mejor señal de la calidad sanitaria de un país. Avances aplicables a medios diagnósticos y tratamientos, como la Inteligencia Artificial, también se ha intentado aplicar tanto  a esta asistencia primaria, como a la secundaria , a través de la instauración de modelos de gestión para hacer llegar la salud a todos y poner en contacto a médicos y pacientes.

                                     IV. Retroceso en la relación medico-paciente

  Y en este punto vamos a tener que cambiar de signo y en vez de referirnos a avances, como hasta ahora hemos comentado, tendremos que hablar de retroceso.La escena que mostramos en el ambulatorio puede ser un caso extremo pero es la muestra de una tendencia,cada vez mas creciente.  la creación de un muro entre paciente y medico.Muro no solamente físico como el ordenador en la escena del ambulatorio, sino psicológico y sociológico.´.Muro construido con una serie de materiales aportados por  varios sujetos o instituciones.
      Los organismos encargados de la gestión sanitaria, aportan un buen numero de ellos. Limitaciones de tiempo para cada consulta, contratos temporales para los facultativos, disminución  de recursos para la asistencia primaria en favor de otros capítulos, personal cada vez mas escaso, aumento de la burocracia, para acceder a la asistencia,,etc,etc.
      Las compañías aseguradoras también aportan su ayuda a construir el muro, pagando poco cada consulta medica, o limitándolas en el tiempo, y para obtener sus lógicos beneficios obligan al medico a ver mas pacientes en el mismo tiempo ,optando este por la  cantidad  mas que por  la calidad del acto medico.
      Los médicos también tenemos nuestra culpa.Ante la facilidad , la seguridad o el ahorro de tiempo  para  obtener datos con medios auxiliares de diagnostico ,ajenos a nuestra actuación, en ocasiones  preferimos extender el volante de análisis,radiografía o consulta al especialista amparándonos ,unas veces con razón, pero otras sin ella, en los fallos de la gestión a niveles mas elevados.
      Los pacientes también aportan sus materiales al muro, cuando ven en el medico , no un amigo que quiere ayudarles , sino  un funcionario mas que les firma las recetas ,les da un volante o le da la baja, para ahorrar unos euros en medicinas, exploraciones u horas de trabajo. Pacientes que  están perdiendo su fe en el medico como garante de su salud y confían a veces mas en los consejos de la vecina del quinto, en los remedios del curandero o lo que han encontrado en Internet para lo que consideran es su enfermedad. Pacientes que exigen al medico unos derechos respecto a la asistencia medica que creen no ser respetados, lo que les lleva hacia una actitud hostil hacia el facultativo y que desgraciadamente a veces conduce  hasta conductas agresivas como leemos en la prensa.
  Y con estas ultimas consideraciones emerge esa nostalgia, propia de mis 86 años , de añorar aquellos tiempos en los cuales,entre síntoma y síntoma, el paciente me contaba el disgusto que le estaba dando su hija con su comportamiento a los dieciocho  años, las tonterías de su marido creyéndose joven aun habiendo cumplido ya  los setenta,  , lo mal que lo estaban pasando sus hijos con lo de la hipoteca o los guapos e inteligentes que eran sus nietos.  Y les aseguro que  estas charlas  servían al paciente en muchas ocasiones  para tomar menos tranquilizantes, mejorar sus síntomas, creer mas en nosotros  y sobre todo considerarnos como amigos, calificación tan agradable de escuchar en boca de un paciente.

                                               V.- Conclusion

Bienvenidos los avances en la gestión sanitaria, en  los medios diagnósticos , en los tratamientos, pero mejoremos la ahora deficiente  relación medico enfermo, utilicemos  mas el verbo humanizar en esta relación  y la salud de los pacientes y la satisfacción profesional de los médicos también habrá avanzado