Mi voca'ción y formación como medico

                      MI VOCACION Y FORMACION COMO MEDICO

     Siendo mi profesión de médico la actividad a la que he dedicado un mayor numero de horas en mi existencia, me ha parecido lo mas oportuno casi empezar este repaso a mi vida ,explicando como surgió mi vocación y quienes fueron los maestros que mas influyeron en mi formación como médico y mi forma de ejercer la medicina.

¿ Como surgió mi vocación?

        La vocación, como inclinación a cualquier estado ,carrera o profesión ,se va construyendo de forma permanente a lo largo de toda la vida y va a ir surgiendo de una suma de gustos , intereses , aptitudes , caracteres y conceptos éticos de cada hombre. Características y cualidades de la naturaleza humana que en parte son heredadas y en parte son adquiridas .

       1.- Vocación y herencia
      El factor hereditario está claro en mi caso .Los genes de mi abuelo ,médico, y de mi padre ,médico también ,sin duda algo tuvieron que ver en la posesión de unas aptitudes y actitudes sobre las que se asentó mi vocación. Las personas que nos conocieron, a mi padre y a mí ,no dudan en afirmar que tengo muchas cosas de èl, y en esa coincidencia el factor hereditario no se puede dudar. La herencia consiste en la transmisión a la descendencia de caracteres de los ascendentes y eso explica el parecido entre padres e hijos, en este caso entre mi padre y yo. Los estudios genéticos y sobre gemelos nos indican que prácticamente todas las características psicológicas y rasgos personales están sujetos a influencias genéticas ,y en mi constitución física y psíquica es lógico pensar en la existencia de ese factor hereditario que me inclinase hacia la medicina. Y la herencia genética también pudiera ser un factor en la vocación médica de mi hermano Javier, de mi hermana Paloma, y de alguno de mis sobrinos por linea paterna.

       2.-Vocaciòn y medio ambiente
     Pero en ese determinismo ,para llegar a ser lo que somos, existen otros factores tan importantes como los hereditarios que son los que nos rodean en el medio ambiente en que se desenvuelve nuestra existencia. Aptitudes y actitudes pueden tener en los genes un factor causal pero van a ser las experiencias personales las que van a modular , reafirmar o borrar esas aptitudes o actitudes .Experiencias personales que van a ser el fruto de nuestra actitud dentro del ambiente familiar , en la escuela , con nuestro cìrculo de amistades, con el entorno histórico que nos toca vivir y hasta con el paisaje que vemos desde nuestra infancia.

   La influencia familiar en mi vocación de médico, mas allá de la herencia, pudo estar presente desde mi niñez ,aunque yo no tuviera constancia de ello. Mi madre era farmacéutica en Perales de Tajuña ,en la provincia de Madrid, y tuvo la oficina de farmacia siempre en la misma casa en que vivíamos, con lo cual puedo decir que me crie entre aspirinas, Laxen Busto, Balsámicos y Linimento Sloan. Pero no me decidí por esta carrera al ver, ya desde pequeño, la esclavitud que suponía una farmacia de pueblo de aquella época, sin horarios de apertura y cierre , sin vacaciones y, sobre todo, con un rendimiento económico muy escaso que no llegaba para mantener a una familia ,como la nuestra, de seis hermanos y que obligaba a mis padres a realizar toda clase de sacrificios para darnos de comer en aquellas épocas de la post guerra, en que no era precisamente la abundancia lo que reinaba.

En cambio ,envidiaba, en aquel entonces, al médico del pueblo, a Don Carlos, que era uno de los que vivía mejor en el pueblo y de cuyas decisiones ,a la hora de recetar, dependía mucho los ingresos de mi familia ,y en relaciòn con ello las posibilidades de poder comprar, o no, el pan blanco de trigo del "estraperlo, ya que el que nos daban con la cartilla de racionamiento ,aun negro y de centeno, no nos llegaba para poder comer de èl todos los componentes de la numerosa familia. Las deferencias y atenciones que se veían obligados mis padres a tener con Don Carlos ,o los halagos o regalos que tenia la gente del pueblo con su médico quizá inconscientemente me llevaban a mitificar la figura de este profesional y de la profesión médica en general

La influencia de la profesión de mi padre en mi vocación no pudo ser mucha hasta que cumplí los trece o catorce años ya que hasta entonces mi padre no pudo ejercer su profesión de médico por ser, uno mas, de los muchos inocentes represaliados por los vencedores de la Guerra Civil y durante largos años se tuvo que dedicar a despachar medicinas en la farmacia de mi madre. Pero cuando èl pudo volver a ejercer su profesión en Villanueva del Campillo ,un pequeño pueblo abulense, y yo pude acompañarle en sus visitas y consultas, empecé a conocer lo que era la Medicina, pero eso ya requiere un párrafo aparte.

3.- El ejemplo de mi padre.

Mi verdadera vocación de médico nació cuando ya con quince o dieciséis años, terminando el bachillerato, pude acompañar a mi padre en la consulta y en las visitas a domicilio, primero en un pueblo de Ávila, en Villanueva del Campillo, y luego en San Martín de Valdeiglesias ,en la provincia de Madrid.  Su forma de ser, su manera de ejercer su profesión ,despertó en mí una admiración y deseos de imitarle  podía desarrollarse dedicándome como él a la medicina

  ¿ Cómo era mi padre y cómo ejercía su profesión de médico? Es mi intención dedicarle un capitulo entero de mis memorias y allí daré cumplida cuenta de su persona ,de su vida y de su obra , y aquí solo me limitare a señalar algunas características de su personalidad que influían en su forma de ejercer la medicina, forma que yo he intentado siempre imitar. Naturalmente que mi descripción no puede ser muy objetiva, por ser su hijo, pero está contrastada con muchas opiniones de los que le conocieron en vida, entre ellas las de muchos de sus enfermos y familiares ,que me hicieron llegar lo que pensaban de èl y que son fundamentalmente las que mas recuerdo. En este sentido me llenó de orgullo ,pero también de cierta tristeza, lo que comentó un día en clase el Catedrático de Terapéutica Física de la Facultad de Medicina de Madrid, D.Carlos Gil y Gil. Al leer mi nombre, Alejandro Domingo, tuvo un recuerdo para un compañero suyo ,de su mismo curso, el mas inteligente y preparado de su promoción, al que todos pronosticaban un futuro brillante en su carrera ,pero que inexplicablemente se fue a un pueblo y no se había oído hablar mas de èl.Al preguntarme si yo tenia algo que ver con su compañero ,y decirle que yo era su hijo, me deseó que fuera tan buen estudiante como mi padre al cual le gustaría ver algún día por la Facultad, deseo que no pudo cumplirse por varias circunstancias. Responsabilidad y generosidad podían ser dos de los atributos que puso a disposición de su vocación de médico para ejercer un tipo de medicina y estas serían las características de él como médico

    a.-No trataba enfermedades sino personas enfermas y por eso su relación con el paciente era la relación entre dos personas, una que ofrece su ayuda incondicional, desde su conocimiento médico, y otra que la acepta, sin que por ello pierda sus derechos y categoría de persona, sea pobre o rico, de esta o aquella raza , de esta o de aquella religión u opción política.

    b- En la relación con el paciente mostraba la bondad ,la cordialidad y el afecto que sentía por todos sus enfermos. En mi memoria tengo grabado el retrato de mi padre sentado en el borde de la cama ,unidas sus manos a las del angustiado enfermo, o pasándole la mano por los hombros al que salía de la consulta, ya aliviado por lo que le dijo Don Alejandro. No sabemos muchas veces apreciar los médicos el valor que tiene una muestra de afecto, un gesto cariñoso, unas palabras de animo para la persona que sufre, que està angustiada por su enfermedad y que solo confía en nosotros para que le resolvamos el problema. Nunca el hombre se siente tan solo como cuando está enfermo y todo lo que intentemos para sacarle de esa soledad ,con nuestra afectuosa actitud hacia èl,sera un paso hacia su curación.

    c.-En la relación con el enfermo mostraba su generosidad atendiendo igual al paciente privado, que le pagaba por visita, al de iguala, que le cobraba una cantidad mensual o al de la beneficencia ,del cual no recibía directamente nada, pues su atención era obligada para los médicos titulares de entonces. Yo no lo vì, pero me cuentan mis paisanos de Escalona del Prado, el pueblo donde estuvo ejerciendo hasta su destitución, que mas de una vez ,terminada la visita a domicilio a una familia muy necesitada, dejaba una cantidad de dinero para que comprasen las medicinas que èl había   que si comprobé, con mis propios ojos, era la gran cantidad de ocasiones en que no cobraba la visita o la consulta, cuando el paciente le exponía sus problemas económicos a la hora de pagar la factura.

    d- Su responsabilidad profesional quedaba bien de manifiesto en su afán de estar al día en todo lo que supusiera una actualización de sus conocimientos ,tanto en el plano diagnóstico como en el terapéutico, con objeto de prestar a sus pacientes la mejor asistencia. Al acabar una jornada agotadora aùn tenia tiempo para coger un libro o el vademécum y consultar las novedades que iban surgiendo en el tema mèdico.Nunca quiso quedarse al margen de los avances técnicos en su profesión y ,aun en aquellos años en que no pudo ejercitarla, su labor despachando medicinas en la farmacia o consultando revistas sanitarias le permitió reanudar su labor profesional sin necesidad de un reciclaje.

e.- Su sentido de la responsabilidad le llevo a ejercer su profesión hasta el sacrificio sacrificando comodidades, diversiones y descansos por atender mejor a sus pacientes .Empezaba su visita domiciliaria en San Martín a las nueve de la mañana y subiendo y bajando las empinadas calles del pueblo no llegaba a su casa hasta la hora de comer .Comenzaba la consulta alrededor de las cuatro y cuando terminaba, allá por las ocho de la tarde, salía de nuevo a la calle para visitar a los enfermos graves que necesitaban mas cuidados. Estamos en los años 60 y 70 , en que en los pueblos no había UVIs , ni servicios de urgencias y era el médico del pueblo el que tenia que solucionar todos esos problemas graves que se presentaban cuando menos se esperaba. Y para mostrar que lo del sacrificio no es una figura retorica puedo contar una anécdota de la cual pueden dar fe muchas personas de San Martín o del Sanatorio San Francisco de Madrid. Padeciendo de una ulcera gastroduodenal cada primavera y otoño, aquel día los dolores fueron mas fuertes, acompañado de un gran cansancio que apenas le dejaba caminar y por la noche tuvo que levantarse para hacer una deposición sanguinolenta mientras que sentía en la boca la sensación inconfundible de la sangre que acabo expulsando mezclada con alimentos. No nos dijo nada, tomó mas alcalinos que de costumbre y por la mañana se levantó , como si no hubiera pasado nada , cogió su cartera y salió a pasar su visita como todos los días. Pero al subir una cuesta pronunciada, la que en San Martín llaman de "tente tieso" ,cayó al suelo bruscamente, perdiendo el conocimiento, sin apenas pulso, con una respiración acelerada , todo ello producido por una anemia aguda post hemorrágica. Reanimación cardiorrespiratoria  , transfusiones ,ambulancia, traslado a Madrid al Sanatorio San Francisco, donde fue intervenido a vida o muerte por el Profesor Martín Lagos. Utilizado por primera vez en España ,se le sometió a un procedimiento técnico para que pudiera sobrevivir , la llamada hibernación artificial , manteniéndole en una cámara a temperaturas bajo cero . Con ello se logró la supervivencia y una recuperación casi milagrosa. Con un millón de hematíes había salido a pasar visita y cabe suponer el gran esfuerzo que tuvo que hacer para recorrer el camino hasta llegar al sitio de su desfallecimiento. Y todo este sacrificio y sufrimiento para no dejar de visitar a sus enfermos, aunque solo fuera por un día.

    f- Su concepto de la persona como una realidad unitaria psicofísica, en intima relación con el medio ambiente,lo llevò a su forma de pasar la consulta en la que no se limitaba las clásicas preguntas sobre alteraciones de órganos y sistemas sino que trataba de conocer cuales podían ser los factores ajenos a ese organismo enfermo que podrían haber influido en la presentación o persistencia del mismo .Estudio de esos factores externos que podían tener una importancia clave tanto en el diagnostico etiopatogénico de cada cuadro, como en el tratamiento del mismo o lo que podía ser mas importante , en la prevención evitando de esta manera la aparición de nuevos brotes ,recidivas o cronicidad del padecimiento. Factores clásicos de naturaleza física medioambiental ,tipo de alimentación, de actividad , pero también de tipo psicológico en cuanto a sentimientos, conductas , frustraciones y problemas que aquel paciente podía tener. Su conocimiento de la obra de Freud ,y en general de todo lo relacionado con la vertiente psicológica de la persona, le permitía moverse en este terreno con facilidad y obtener datos importantes para curar, aliviar o al menos consolar a sus enfermos.

    g.- Su amor por la Medicina, y su interés y cariño por cada enfermo, era apreciado por casi todos ellos, que le respondían con un afecto y confianza que iba mas allá de lo puramente medico, solicitando su ayuda y consejo para las cuestiones y problemas mas diversos. Como hijo suyo pude recoger esa fama de buena persona y buen medico de mi padre y eso me llenaba de orgullo y ganas de imitarle.

El descubrimiento de estas cualidades ,y de esa forma de ejercer la medicina, que pude apreciar cuando le acompañaba en la consulta o en la visita domiciliaria ,es lo que me decidió al terminar mi bachillerato a matricularme en la Facultad de Medicina de la llamada entonces Universidad Central, hoy Complutense.

4.- Mi paso por la Facultad de Medicina

      Para el estudiante de primer año de la facultad de medicina, y que acude a ella por vocación de ayudar a los demás venciendo a la enfermedad ,o por la imagen magnificada que tiene del médico o de la profesión médica, su primer contacto con las asignaturas de ese curso suponen una gran desilusión. Anatomía ,Fisiología, Farmacología, etc,son materias que le parecen muy alejadas o ajenas a su deseo de tratar enfermos ,que era su objetivo al elegir la carrera de medicina. Y si a eso se añade la escasa personalidad del profesor ,que debía motivarle en el estudio de la materia ,no es extraño que el alumno de primero o segundo curso empezara a plantearse lo acertado de su elección. Este añadido es lo que tuve que sufrir personalmente en la Facultad de Medicina de mi época de estudiante.

     En efecto ,las represalias por parte de los vencedores de la Guerra Civil tuvo una gran repercusión sobre los catedráticos y profesores titulares de la Facultad de antes de la guerra y muchos de ellos , autoridades en su materia y auténticos maestros en el arte de enseñar motivando, fueron desposeídos de su cátedra o titularidad y obligados a exiliarse y ejercer su magisterio fuera de España .Sus puestos fueron ocupados por los adictos al régimen, oscuros y, casi siempre, mediocres antiguos colaboradores del represaliado, ya ineptitud pudimos comprobar los estudiantes de esos años. Muchos ejemplos podemos ofrecer de ellos y solo citaremos tres como muy demostrativos.
    En Fisiología el catedrático era Negrín, autoridad reconocida científicamente a nivel mundial, que al tener que exiliarse por motivos políticos su cátedra fue ocupada por José María Corral, autentico desastre tanto a nivel de aula , al explicar la asignatura, como en el plano de la investigación que se paralizo totalmente y no solamente por motivos económicos sino por la poca capacidad del nombrado catedrático para llevarla a cabo.
    En Farmacología el catedrático antes de la contienda civil era mi paisano, el Profesor Teófilo Hernando, gran farmacólogo, gran maestro ,al que muchas generaciones de médicos debían su interés por las cuestiones terapéuticas. Su puesto fue ocupado por el Profesor Velazquez que con sus ¿explicaciones? a nivel de aula ,fue logrando poco a poco que fuéramos odiando su asignatura y dejando nuestro interés por el tratamiento de los enfermos reducido a cero. No recuerdo clases mas aburridas que las suyas, ni libro mas pesado del que era autor y que nos obligaba a comprar.
    En Patología General el catedrático anterior fue Don José Casas , eminente clínico y gran maestro ,a cuyas clases asistían no solo sus alumnos sino médicos ya titulados que deseaban seguir aprendiendo de las lecciones que cada día impartía Don José. Expedientado por "rojo" ,su lugar lo ocupo un gris colaborador suyo, el Dr Bermejillo , muy buena persona ,muy religioso  ,pero totalmente inútil para ocupar el lugar que dejó el maestro. Y su asignatura , que debía de ser la mas importante de nuestra carrera, como entrada a la clínica y para mantener nuestra vocación, era una mas y de las menos motivadoras.
    Del resto de Profesores ,poco bueno tengo que recordar. Si acaso del Catedrático de Dermatología, el Profesor Gay Prieto, del que sus enemigos decían que era un morfinómano, pero que daba unas clases excepcionales y decía en voz alta lo que pensaba, característica entonces muy rara entre el profesorado, y entre el que no lo era. Otro al que recuerdo con agrado fue el Catedrático de Historia de la Medicina D.  Pedro Laín Entralgo cuyas clases eran muy amenas e interesantes y nos mostró una vertiente humanista de la Medicina, que hasta entonces nadie nos la había mostrado. Y afortunadamente me olvide de las consignas y doctrinas que ,sin darnos cuenta, quería meter en nuestra mente de jóvenes el Catedrático de Psiquiatría Dr. Vallejo Nájera, muy conocido por su pensamiento nazi y racista y admirador de Hitler. Para él había que higienizar la raza y reclamaba una Inquisición modernizada para acabar con todos los que tuvieran ideas de izquierdas, proponiendo soluciones para regenerar la raza como castrar a los psicópatas o separar a los hijos de sus madres republicanas para que no les contaminasen la "criminalidad revolucionaria femenina" que había en todas ellas, según los estudios científicos que el había hecho sobre 50 republicanas en la cárcel de Málaga. Y tampoco hicieron huella en mí los intentos de captación hacia un integrismo religioso de ciertos profesores como el de Microbiología Dr. Matilla ,que afirmaba que la única prevención que existía contra las enfermedades infecciosas de origen sexual era la continencia y la oración pidiendo a Dios que nos librara de las tentaciones o el Profesor de Psicología, López Ibor, que en su libro sobre sexualidad reflejaba totalmente la doctrina de la Iglesia sobre el tema ,olvidándose de tratar corrientes e ideas, tan de moda entonces en toda Europa ,como el psicoanálisis siguiendo las enseñanzas de Freud, y que nos podían servir en un futuro para estudiar y tratar mejor a nuestros pacientes con problemas psicofísicos.

Portada de la Antigua Facultad de Medicina de San Carlos

      Junto con la Patología General las dos asignaturas mas importantes en la carrera de Medicina son , según mi criterio, la Patología Medica y la Patología Quirúrgica y aquí si que tuve suerte pues los dos catedráticos que correspondieron a nuestra promoción fueron unos excelentes profesores y maestros. El Profesor Martín Lagos explicaba una Quirúrgica con un sentido no solo anatomopatológico, como era lo habitual en esta asignatura, sino con un enfoque fisiopatológico hasta entonces desconocido .Decían que no era muy hábil con el bisturí, pero para mi lo era al haber salvado a mi padre con la operación, y que no era brillante en su oratoria, pero en sus explicaciones podías comprobar que la cirugía no es solo operar sino que para ser un buen cirujano no solo es necesario tener buenas manos sino también una formación científica que te permita diagnosticar cada caso y determinar lo mas conveniente a realizar, y si elegimos una intervención quirúrgica que esta sea conservando o reestableciendo los mecanismos fisiopatologicos que la enfermedad había alterado.
       En Patología Medica tuve la fortuna de que me correspondiera como Catedrático Don Carlos Jiménez Diaz. Sus clases magistrales, dé las cuales no falte a ninguna, su razonar científicamente ante el enfermo, su manera de llegar a comprender el mecanismo fisiopatológico de la enfermedad o el estudio de la constelación etiopatogénica de cada caso, fueron detalles de su magisterio que han tenido una gran influencia en mi razonar ante cada enfermo. Sus libros me sirvieron para adquirir mis conocimientos durante la carrera , pero también después de licenciarme, para descubrir muchas mas enseñanzas en la nueva lectura , al ir contrastando lo escrito por él y lo que en mi corta experiencia de médico podía descubrir en el paciente. Mi intención fue entrar como Alumno Interno en su clínica de San Carlos ,para aprender mas a su lado, y de paso asegurarme una buena nota en la asignatura ,pero mi petición no fue aceptada ya que no hubo Oposición ,sino nombramiento a dedo y prefirieron a otros compañeros ,con fuertes recomendaciones para entrar ,que a mí, que solo era hijo de un medico de pueblo. Como "no hay mal que por bien no venga" esta no aceptación me obligó a buscar otro camino para mi formación clínica y perfeccionamiento y encontré el que me llevo hasta el vecino Hospital General donde gracias al Dr  Gallego, conocido y paisano de mi padre, fui admitido como alumno interno en el Instituto de Patología Médica, donde él estaba como cirujano, y que dirigía el Profesor Gregorio Marañon.

. 5- Marañón, mi maestro

     Mi estancia de tres años como discípulo de Marañón ,viéndole pasar visitas a los hospitalizados y atendiendo a los enfermos en las consultas, fue muy importante en la consolidación de mi vocación y sobre todo en la dirección que debía tomar dentro de la profesión médica y, lo que es mas importante, como debía actuar ante el enfermo de acuerdo con unos conocimientos científicos y técnicos necesarios, pero dentro de una ética profesional.
      Mucho ha sido escrito acerca de la persona, dé la vida y la obra de Marañón y no voy aquí ,y ahora, a recopilar lo mas importante de lo que se ha expresado sobre el. Solo voy a referirme a lo que pude ver, oir, sentir y pensar ,cuando Don Gregorio intervenía en las sesiones clínicas que se celebraban en la pequeña aula del Instituto ,o cuando interrogaba o exploraba a un paciente en la consulta o cuando, al pie de la cama del hospitalizado, comentaba con colaboradores y alumnos el historial clínico del paciente.

a.- ¿ Que preguntaba Marañón a sus pacientes ?

En la redacción de las historias clínicas ,que luego se comentaban en la sesión en el aula o en la sala, se intentaba siempre plasmar el enfoque o el concepto integral que del hombre enfermo tenía Marañón y que había expresado en sus escritos y conferencias. Así en su libro Vocación y Ética podemos leer

"La enfermedad no es solo la inflamación o el deterioro de tal o cual órgano, sino todo ese mundo de reacciones nerviosas del sujeto enfermo, que hace que la misma ulcera de estomago, por ejemplo, sea una enfermedad completamente distinta en un segador o un profesor de filosofía."

Y en una conferencia que pronuncio en el año 1959 con motivo de las bodas de oro de su promoción medica le oímos decir esto:

    ¨la exploración del enfermo requiere ,ante todo, la rigurosa historia, no solo clínica sino biográfica, del paciente...todo es necesario o puede serlo para comprender la enfermedad o para atar al paciente a la legitima sugestión del medico."

    Y  siguiendo esta orientación el mismo Don Gregorio, cuando interrogaba a un enfermo sobre sus síntomas ,después de las clásicas preguntas generales y por aparatos ,se detenía en sus antecedentes familiares y sobre todo personales, pero inquiriendo no solo sobre sus padecimientos anteriores, cómo se suele hacer, sino preguntando sobre su genero de vida , estado de ánimo, alimentación, problemas que pudiera tener ,actividad a la que se dedicaba y terminaba este interrogatorio, antes de pasar a la exploración, preguntándole por su pueblo y ,como conocía casi toda España terminaba con una alabanza para la región del paciente ,ganando así su confianza al ver ,este, el interes que se tomaba el médico por sus cosas.

b.-¿Como exploraba el Profesor Marañon a sus pacientes?

    Inspección, palpación ,percusión y auscultación ,los clásicos pasos en la exploración del paciente, D .Gregorio los realizaba con toda meticulosidad y delicadeza para el enfermo, ya que los datos así obtenidos ,sumados a los del interrogatorio o anamnesis, le iban a servir como base para llegar a un diagnóstico. En las historias clínicas ,que escribíamos los alumnos, siempre cuidaba que detalláramos en las mismas los resultados de cada uno de los pasos que en la exploración debíamos dar.Y para ello ,sus colaboradores médicos, se esforzaban en que aprendiéramos las técnicas correspondientes y las realizáramos siempre ante cada paciente .Recuerdo perfectamente mi aprendizaje de la auscultación cardiaca y pulmonar con el Dr.Lopez Durán,autentico mago con el fonendoscopio, que detectaba solo con la auscultación pequeños infiltrados pulmonares que casi no se veían en la radiografía posterior de tórax de confirmación.

    Estamos en los años 50 y la exploración física era fundamental para llegar al diagnóstico Los alumnos y médicos de hoy pasan generalmente del tema y rápidamente piden datos analíticos completos, radiografias,TAC,RMN,Holter , Eco Doppler ,PET ,gammagrafías, Colonoscopia, Espirometría ,manometrías,etc,etc para poder realizar fácilmente el diagnóstico, aun a costa de multiplicar exploraciones complementarias ,la mayor parte de las veces innecesarias.Ante un paciente que presentaba un estreñimiento y molestias rectales,era obligado hacer un tacto rectal, aunque no fuera muy agradable hacerlo en aquellos pacientes ancianos,muchos de ellos mendigos, que entonces llenaban las salas del Hospital General madrileño.Recuerdo lo que nos decian para vencer nuestra resistencia a estos tactos rectales o vaginales Meter el dedo para no meter la pata.

     c-¿Como diagnosticaba el Profesor Marañòn a sus pacientes?

        Habitualmente, en la mayoria de los casos , se llega al diagnóstico de una manera podemos llamar ¨ grupal ¨ y ¨comparativa¨.Se recogen todos los síntomas y signos recogidos en la clínica y se comparan con los síntomas y signos de cada una de las enfermedades que tenemos guardadas en nuestra mente y aquella enfermedad ,en la que encontremos mas coincidencias con lo obtenido del enfermo ,nos servirá para concretar un diagnóstico y etiquetarle para toda la vida.Si bebe mucha agua, si orina mucho , si esta cansado y si tiene la glucosa alta en sangre, coincide con una enfermedad que conocemos ,la diabetes, y este enfermo ya esta de esta manera tan simple etiquetado para toda la vida, y lo mas que añadimos, para diferenciarle de otro diabético ,es que segun la edad de aparición de estos sintomas le incluimos en le subgrupo de los juveniles o de la madurez.
     La forma de diagnosticar del Profesor Marañòn era un poco distinta y podemos calificarla de ¨individualizada¨o ¨razonada¨.Con sus amplios conocimientos de las causas y los mecanismos de producción ,tanto de las enfermedades como de los signos o síntomas que las delatan, buscaba en cada dato clínico cual habia sido su mecanismo de producción,su fisiopatología, y su causa,su etiopatogenia, y por la confluencia de causas y mecanismos describía una entidad o estado clínico que iba mas alla de la simple etiqueta morbosa.En el caso anterior que comentábamos ,del enfermo con los síntomas clasicos de polidipsia,polifagia y poliuria ,con aumento de glucosa en sangre, èl no se conformaba con el simple nombre de Diabetes Méllitus y razonando sobre esos datos ,buscando mas , se encontraba con otras cosas , que también podian ser, como una diabetes renal o un cuadro de neurosis de ansiedad, con gran repercusion neurovegetativa sobre metabolismo hidrocarbonado y mecanismos del apetito o la sed.

     d-¿ Como era el tratamiento que el Profesor Marañòn ponia a los pacientes?

         Su concepto integral del hombre enfermo se reflejaba sobre todo en los tratamientos con los que pretendía curar,aliviar o consolar a sus pacientes.Hoy hablamos de un tratamiento de las causas,etiopatogénico, de los mecanismos de enfermar,fisiopatológico, de los síntomas, sintomático, y todas esa facetas de la terapéutica las practicaba ya Marañon pero poniendo algo mas que la ciencia y la tecnica en la curación del enfermo.
       Ciencia y técnica eran para Marañon la primera arma para una buena terapéutica.Y en su libro Vocación y Etica escribe
        ¨ Los medicos tenemos,para curar ,un arma fija que es la ciencia cada vez mas poderosa'' y por ello un buen terapeuta tiene que estar al dia de todos los avances cientificos y tecnicos que pueden ayudar a curar al enfermo."
        El tratamiento médico , ademas de científico y técnico, tiene que basarse en una colaboración entre terapeuta y enfermo ,poniendo cada uno en esa relación personal lo mejor de si mismo.El médico tiene que tener una gran fe en los remedios que propone, y el paciente una gran confianza en la persona que se los propone.El médico,como dice Laín Entralgo, debe poner,ante todo,su voluntad,su amor de donación al que necesita ayuda y el paciente tener fe, sentirse sugestionado ante la persona,el saber o el prestigio del terapéuta.Sugestión consciente y deliberada unas veces,inconsciente las mas. ''Hambre de salud'' en el enfermo ,deseo de ayuda en el médico ,para una transferencia de sentimientos que van a lograr una terapéutica mas eficaz.Para Marañon hay una ''eficacia bruta'' ,la que viene reflejada en los tratados de farmacología y terapéutica, y una '' eficacia neta'' resultante de la modulación de aquella por obra de la sugestión positiva o negativa,potenciadora o inhibidora, que el médico,el remedio y el acto terapéutico conjuntamente ejercitan sobre el paciente.
      El medico tiene que considerar las circunstancias personales del paciente sometido a tratamiento y ser considerado con las mismas.La respuesta al fármaco o la técnica terapéutica no es la misma en una persona que en otra y tenemos que escuchar con atención y tomar buena nota cuando el paciente nos relata reacciones o resultados que nosotros no esperabamos. Y es que tenemos que ser siempre muy criticos con nuestra actuacion pues,como dice Marañon, '' la ciencia del medico seguira siendo una ciencia embrionaria llena de incertidumbres y de inexactitudes.; y estas solo se puede disimular con amor'' y corrobora en otro escrito ''Solo se es dignamente medico con la idea clavada en el corazon de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con remedios de utilidad insegura; pero con la conciencia de que donde no llega el saber llega siempre el amor''

e.- ¿ Como enseñaba el Profesor Marañòn?

        Marañòn era mas que un Profesor un Maestro.Y nos basamos para esta diferenciacion en lo que Marañon dijo en un acto de despedida a Don Agustin del Cañizo " El Profesor sabe y enseña.El maestro sabe,enseña y ama.Y sabe que el amor está por encima del saber,y que solo se aprende de verdad lo que se enseña con amor" . Y fue Maestro pues enseñaba, ademas de cosas; modos de conducta ,de aprender,de enseñar,de decir .Pedro Laín Entralgo que no fue alumno suyo directo,pero se consideraba su discípulo a traves de sus escritos y de coloquios no docentes, nos resume asi cuales eran los modos de enseñar de Marañon como Maestro.

       -Modo de tratar al enfermo:Trataba a sus enfermos como si fueran caballeros de la Tabla Redonda y se puede decir con sus propias palabras "Servir al projimo es querer ser como el mismo projimo,hermano suyo,con natural sencillez,sin que el projimo sepa que se ha querido serlo;y en este parecer, que no se ha querido, está el quid de la verdadera caridad". Cortesia,amabilidad y delicadeza, dentro de un lenguaje sencillo y llano

       -Modo de tratar a los médicos y alumnos: Una de las cosas que mas admiré de Don Gregorio era el trato y su relación con los médicos y alumnos del Instituto.Nos trataba con cortesía y amabilidad,como lo hacia con los enfermos,y ello generaba confianza, ademas de respeto y cariño, entre todos los que estabamos a su lado.Su espiritu liberal le llevaba a respetar todas las opiniones ,hasta la del último del Servicio y si tenía que llamar la atención a alguien, o corregir algun error, lo hacía con prudencia y elegancia.En su libro Vocación y Etica, tantas veces citado, escribe a este respecto

      ¨Para mi lo fundamental de la convivencia de unos medicos con otros se reduce a no hablar mal de los demas...Solo ante graves y comprobables errores cientificos cabe el publico disentimiento;nunca ante diferencias de orden academico como son la mayoria delas que ocasionan disputas entre los doctores.Hablar mal de otro medico es... hablar mal de la Medicina; y en definitiva de nosostros mismos "
        No me resisto a contar una anécdota que revela como trataba a sus alumnos médicos o estudiantes. A cada alumno nos asignaba un enfermo hospitalizado al cual teniamos que hacerle la historia clínica con su anamnesis y exploración clínica correspondiente ,historia que el médico interno de la sala nos corregía para estudiarla posteriormente con su jefe y si era importante para luego discutirla en la sesión clínica.Uno de los primeros días del curso, terminando la elaboración de la historia a mi paciente,se presenta en la sala Don Gregorio ,con todo el cortejo que le acompañaba siempre,y se detuvo delante de la cama donde yo estaba y ante mi sorpresa me pregunto, a mí, lo que pensaba que tenia aquel enfermo.Balbuceando le contesté que pensaba que tenia un proceso renal,lo cual provocó una risotada general de la comitiva, pues una simple inspección de cara y conjuntivas revelaba una intensa ictericia que acompaña habitualmente a los procesos de hígado.Don Gregorio cortó rapido esas risas comentando que el alumno tenia razón y que el paciente también tenia un fallo renal como consecuencia de una insuficiencia hepática, fallo hepatorrenal que se da con frecuencia en la clínica de los enfermos con cirrosis.Mi verguenza por el error cometido, que lo era, fue desapareciendo con sus palabras, y mi agradecimiento con ese gesto que tuvo conmigo no lo olvidaré nunca.

        -Modo de ser medico en la sociedad a que se pertenece:El mismo Marañon nos decia respecto a esto en un prologo a un libro de Felix Herce

       ¨Yo no soy de los que creen que el medico debe de ser un sacerdote,pero tampoco creo que deba ser un hombre como los demas...su papel en la sociedad a veces trascendental y siempre delicado le exige un minimo de atildamiento moral,de correcion,de costumbres y de interes en lo que vulgarmente se llama guardar las formas"
         Eso nos lo enseñò con su conducta ante la sociedad que supo apreciar su categoria social e intelectual ,adquiriendo el gran prestigio que tuvo en la vida española de su época.

        -Modos de aprender: Unos consejos suyos debiamos tenerlos siempre presente "aprender no es recibir los hechos y prenderlos en la memoria,sino saberlos buscar por uno mismo,saber criticarlos,dudar de ellos cuando es preciso y acaso prescindir airosamente de lo que parecía verdad" .        Tengo que reconocer que estos pensamientos ,cuando los trasladaba a la clinica ,nos ponia a veces en verdaderos apuros ,sobre todo,cuando ante una afirmación nuestra de un hecho nos preguntaba las razones mas profundas de lo expresado,sus fuentes y si no dudábamos en absoluto de lo que estábamos diciendo.Aunque al final nos diera la razón ya nos habia hecho pensar y sufrir un poco con sus observaciones, aunque con ellas nos enseñase a sopesar mas todo lo que categoricamente deciamos.

        - Modos de enseñar: Marañon nos decia que no debiamos ser unos avaros de lo que sabiamos sino que teniamos que hacer mas participes de nuestros conocimientos a los demas y que en todo momento debiamos al mismo tiempo que aprender ,enseñar.Sin pedantería, con claridad y sencillez,para ser facilmente comprendidos.Con la unica idea de enseñar al que no sabe y no la de epatarle con nuestro saber,saber utilizado casi siempre para lucimiento de nuestra persona.

6.-Mis comienzos como medico de pueblo.

        Al terminar la carrera en Junio tuve que volver rápido a casa de mis padres en San Martin ,pues mi padre había tenido una caida de resultas de la cual se había roto un brazo, y algun otro problema mas, y no podía pasar visita y consulta. Asi que me tocó pasar directamente de la Facultad a ejercer de médico de pueblo ,con veintitres años y una cara de niño que me hacía parecer aun mas joven.Todas las enseñanzas recibidas de mi padre y de Marañon tuve ocasión de ponerlas pronto en practica en un pueblo donde todos me conocian de joven y sin ningun título.Pero gracias al " márketing" que me había hecho mi padre, con sus comentarios y alabanzas por mis buenas notas durante la carrera,quiza exagerando algo, la gente me aceptó muy bien y deposito en mi la confianza que tenía en en mi padre. Confianza que se veia aumentada cuando conocian que yo estaba con el Dr.Marañon,el medico mas famosos en España en esa época,y oyendo a mi padre quiza tuvieran ademas la idea que su hijo era la mano derecha del ilustre médico.

7.- Toma de decisión sobre la especialidad a elegir.

    Una vez repuesto mi padre de su fractura volvì ,esta vez ya como médico, al Instituto de Patologia Medica del Profesor Marañon donde estuve hasta el mes de Marzo de 1957 en que me incorporè como Alferez de Infanteria al Regimiento Merida 44 en el Ferrol,entonces del Caudillo, para realizar los seis meses de pràcticas de las milícias universitarias.Quiza fue en estos meses en que me decidì por dedicarme a las especialidades de Medicina Interna , especialidad ya consolidada desde hacia muchos años, y la naciente de Endocrinología que tenía en Marañon a su único Catedrático en España.Ambas especialidades eran,a mi entender,las que mejor respondian a mi concepto integral del hombre enfermo,en el caso de la Medicina Interna por lo que tenia de generalizacion y comprension del hombre en su conjunto y en el caso de la endocrinología mejor que mis palabras lo iba a decir Marañon en su ingreso en la Real Academia de Medicina

"El significado real del progreso que los estudios endocrinos han aportado a la Medicina,no està en la enorme cantidad de síntomas y síndromes nuevos...ni siquiera en la eficacia incomparable de muchas opoterapias...sino en esto otro: el descubrimiento de las hormonas y su papel excitador,inhibidor,regulador de la totalidad de los grandes procesos vitales,nos ha llevado a entrever la base química de la constitución,y,por tanto de la herencia hacia atras; y hacia adelante,de los posibles modos de reaccion fisiológicos y patológicos del individuo:es decir,por un lado y por otro de las raices mas finas y expresivas de la personalidad.Si de algo me enorgullezco en mi vida científica es de haberme atrevido desde 1915 a considerar el problema de las secreciones internas en este aspecto trascendental y general,estudiando las hormonas como moldes y andamiajes,de la biología individual y no como un capitulo mas de la Patología....El estudio endocrinológico de un ser humano no conduce,pues,como tampoco el estudio psicoanalítico al rotulo de una enfermedad-hipertiroidismo,diabetes,etc- sino a una ecuacion personalisima del enfermo,a la que las enfermedades se han de ajustar y someter''.

      La verdad es que la decisión de escoger estas especialidades fue tomada casi sin pensarlo y sin duda influido por el ambiente que se disfrutaba en el Instituto y la especial dedicación de Marañon a los pacientes con problemas endocrinológicos.

    Pero para ser especialista se necesita un tiempo de formaciòn tanto para conocer bien la especialidad como para que oficialmente te lo reconozcan.En aquellos tiempos no había MIR como ahora y bastaba inscribirse en el Colegio Oficial de Médicos ,como, tal para poder ejercer de especialista de lo que fuera.Pero en Sanidad Militar, dentro de cuya organizacion ya me encontraba , exigian unos años de formación en el Hospital Gomez Ulla de Madrid para adquirir un título de especialista y poder ejercer la especialidad. Despuès de unas duras oposiciones ingresè como alumnno en la Especialidad de Medicina Interna,ya que no habia por entonces endocrinologìa como especialidad,y tuve la suerte de tener como profesor de la especialidad a un gran mèdico y persona ,al teniente Coronel Don Juan Pablo d'Ors, hijo del filósofo Eugenio d'Ors.Por entonces era el medico de mas prestigio dentro de la Sanidad Militar y por su consulta desfilaban las mas altas jerarquias militares del momento como los Generales Diez Alegria,Muñoz Grandes y muchos mas que nos sonaban a todos como los grandes triunfadores de la Guerra Civil o de las campañas en Rusia con la División Azul.Su personalidad médica se extendìa en el àmbito civil y era habitual su asistencia e intervenciones en conferencias,coloquios,tertulias etc,donde se hablara de mèdicina.Le unìa una gran amistad con Marañòn y como resultado de la misma era invitado a participar en las reuniones del Instituto de Patologìa Medica del Hospital General o en los cursos del Ateneo ,organizados por Don Gregorio, que incluso le prologò un libro que escribìo D.Juan Pablo sobre su estancia como médico en la Divisiòn Azul.
        Don Juan Pablo d'Ors era el clásico médico humanista , con un concepto de la Medicina y del hombre enfermo casi copiado del que tenia Marañòn ,con un enorme interès por la endocrinologìa, cuando se le prestaba poca atenciòn por los especialistas de medicina interna. Por ello no fue nada extraño que pronto me compenetrara con su forma de ver y tratar al enfermoy él conmigo, como pronto pude ver al encargarme de hacer la historia clínica de los enfermos importantes que venian a la consulta, importantes por su grado en la milicia o importantes por la enfermedad que padecìan.Mi forma de tratar al enfermo, que ya aprendì durante mi estancia en la clìnica de Marañòn ,pude desarrollarla con mas amplitud durante mis años de mi estancia en Gomez Ulla ,estimulado y amparado siempre por d'Ors.
          La experiencia que adquirì en aquellos años fue muy grande sobre todo en el diagnóstico y tratamiento de dos tipos de enfermos.Experiencia adquirida con los pacientes endocrinològicos- diabèticos, tiroidèos, addisonianos,etc- que acudìan al hospital bien atraidos por la fama de Don Juan Pablo en la atenciòn a este tipo de problemas o bien por la necesidad de pasar revisiòn mèdica antes de pasar por un tribunal que podrìa determinar,segùn nuestro informe, su exclusiòn,o no, para el servicio activo dentro del ejercito.Teniendo en cuenta el gran numero de varones españoles llamados a filas,cuando el Servicio Militar era obligatorio ,y siendo el Gomez Ulla el que proporcionaba los informes ya definitivos al Tribunal Central ,que aceptaba o denegaba las alegaciones para no ir a la "mili" ,no es de extrañar el gran número de casos que veiamos cada año de este tipo de procesos.
         La otra gran experiencia vivida en Gomez Ulla fue el tratamiento de las urgencias en los hospitalizados o de los que acudìan desde el exterior.En este hospital, como en casi todos, no había un Servicio de Urgencia como lo entendemos ahora y era el internista de guardia el que tenía que tratar todas las urgencias intra y extrahospitalarias, internista de guardia que era un alumno de la especialidad y que solo en casos muy raros podìa llamar a uno de los tres internistas ,titulados como tales ,y de plantilla en el hospital.En el primer año èramos cuatro alumnos y cada cuatro dìas teniamos una guardia de 24 horas en que no paràbamos de movernos, en un hospital con unos 600 hospitalizados.Pero en el segundo año fue peor ya que solo quedamos dos alumnos y la guardia, de 24 horas, ya era día si y día no.Dormiamos en el mismo hospital ,aun en los dìas que no tocaba servicio ,ya que teniamos que seguir al día siguiente ,aun sin dormir,con nuestra labor en la consulta o en la sala y el sueldo tampoco daba para estar pagando una pensiòn y permanecer en ella tan poco tiempo.Tratar situaciones criticas, con tan pocos medios de exploraciòn complementaria ,no era nada facil pero ello me dió una gran experiencia para toda mi vida, ya que cuando tuve que estar ante situaciones parecidas siempre supe como comportarme.Todos los mèdicos ,cualquiera que fuera su especialidad ,tenìan que pasar por este aprendizaje ya que asì podriàn evitar males mayores en situaciones no esperadas y que requieren ràpidas y acertadas decisiones.
          Otra cosa que aprendì en Gomez Ulla fue el trato con enfermos de categorìa superior a la mìa y desde entonces ,aunque he sido el mèdico de muchas personalidades y famosos en el mundo de la milicia ,de la polìtica, del espectà.culo,de la prensa,etc, siempre han sido para mi unos pacientes mas ,ante los cuales nunca he mostrado estar cohibido o nervioso por el hecho de ser el responsable ,en ese momento,de algo tan importante para ellos como su salud.

   8.- Mi formaciòn en investigaciòn bàsica.

Mi formacion como medico me parecìa incompleta sino tuviera algunos conocimientos de como se investiga en las ciencias bàsicas y se experimenta en la clinica. Es dificil compaginar el ejercicio habitual de la clìnica con la dedicaciòn plena a la experimentaciòn ,pero creo que es conveniente que para salir de la rutina experimentemos nuevos caminos cientìficos en el terreno diagnòstico o de tratamiento, aunque solo sea robando un poco de tiempo a nuestra labor clinica Y con este fin tuve la suerte de ser nombrado becario del Consejo Superior de Investigaciones Cientìficas en el Centro de Investigaciones Biològicas que està en en la calle Velazquez. Allì me integrè en el Instituto Marañon de investigacion Endocrinològica que dirigía el Profesor Rodriguez Candela y realizè investigacion basica durante dos años,de dos de la tarde hasta las diez, o mas, de la noche. Mi trabajo se centrò ,en un principio,en experimentar, cuantificando, la accion de la insulina sobre músculo diafragmático y grasa epidimaria de ratas y de esa manera poder determinar los valores de insulina en sangre de humanos de una manera biològica.Pero volviò de Inglaterra el Dr.Lopez Quijada , investigador del Instituto, con una nueva tècnica no conocida en España , la determinaciòn de insulina por radioinmunoensayo, y cambiè el mètodo de determinaciòn de insulina con la nueva tècnica mas fiable y ràpida para determinar los valores de esta hormona en la sangre de diabèticos juveniles y de la madurez. En otro capitulo me referirè con mas amplitud de mis trabajos sobre este tema de la diabetes. Este trabajo experimental me sirvìo de base para elaborar mi Tesis Doctoral que fue aprobada por el Tribunal con la calificaciòn de Sobresaliente "cum laudem".

9.- Mi formaciòn en investigaciòn clìnica.

Para aplicar las tècnicas adquiridas en mi estancia como becario en el Consejo ,años despuès iniciè mis investigaciones sobre las acciones de nuevos medicamentos para la diabetes, algunos de ellos, como la glipizida,no comercializados en España en esa fecha, y otros,como la Metformina, cuya utilizaciòn estaba entonces iniciàndose y se tenìan dudas sobre su eficacia y los efectos colaterales que podìa producir. Estas investigaciones las realizè en la Catedra de Patologia General del Profesor Fernandez Cruz ,en la Universidad Complutense y con pacientes tanto del Hospital Clínico de San Carlos como del Hospital Militar "Generalísimo Franco".Mi llegada a la citada cátedra fue para realizar una función docente, primero como ayudante de clases prácticas, mas tarde encargado de curso,posteriormente de adjunto para llegar a la maxima categoría de profesor no numerario, que era entonces la de Profesor Agregado.Pero no voy aqui a referirme a mi labor docente ,y mi relación con la universidad, que sera objeto de otro capitulo. La investigacion clinica y sobre todo la relacionada con la introduccion de nuevos medicamentos es apasionante y tiene una gran utilidad, pero hay aspectos en ella que quiero comentar por si pueden ser de utilidad para el clìnica..

a.-Objetivos de la investigación: El objetivo del ensayo clínico de nuevos medicamentos debe estar muy claro y se debe hacer cuando hay suficientes razones para creer que lo que vamos a hacer va en beneficio del paciente y no en otras razones menos solidarias.No podemos malgastar dinero,tiempo, y otros recursos, en ensayar un nuevo fàrmaco ,cuando no vamos a aportar nada en el conocimiento del mismo y solo lo hacemos para que nos paguen el viaje y la estancia a un congreso,o nos den una cantidad por enfermo estudiado o por fàrmaco vendido para nuestro estudio.El ensayo clìnico no puede ser un eslabòn mas en el lanzamiento publicitario de un nuevo medicamento.

 b.- Mètodos de investigación : Los mètodos utlizados en el ensayo clìnico deben ser los que respondan a rigurosos criterios cientìficos que eviten,en todo lo que sea posible, el riesgo de la subjetividad en la recogida de resultados o conclusiones.Ensayos a doble ciego, con rigurosa selecciòn de pacientes ,puede ser un buen mètodo para evitar sesgos y prejuicios en la investigaciòn.La estadìstica es un arma que debe ser utilizada de una manera habitual,pero sobre unos datos ciertos,no falseados para obtener resultados deseados.

 c.- Etica en la investigacion: Objetivos y mètodos deben estar sometidos a la ètica en la investigaciòn.Ezequiel Emanuel, Jefe del Departamento de Bioètica del Centro Clìnico del Instituto Nacional de Salud de EE.UU lo resumen en siete condicionantes para que este ensayo clìnico responda a criterios èticos.Valor por la importancia social,científica y clínica de lo investigado, validez científica,selección equitativa de sujetos,proporción favorable de riesgo-beneficio,evaluación independiente, consentimiento informado y respeto a los derechos de los sujetos estudiados.Los asiduos lectores de revistas médicas o asistentes a Reuniones, Congresos, Mesas Redondas,etc,etc, solicitamos de los responsables de la admisiòn de artìculos, con resultados de ensayos clìnicos de nuevos medicamentos ,que sean mas rigurosos en la evaluación de lo que puede y debe publicarse y que no nos obliguen a leer o escuchar lo que es mera propaganda de un producto sin una base cientìfica rigurosa.Hasta ahora dábamos crédito a la respetabilidad y seriedad de determinadas publicaciones ,pero ya estamos empezando hasta dudar de la veracidad de lo que publican,sin poder distinguir lo que es real y lo que es un producto mas del " marketing".

        10.- Mi formaciòn en el extranjero

    En mis primeros años de ejercicio profesional no era nada facil ampliar nuestra formación en el extranjero.A nuestro aislamiento secular de Europa, aumentado durante la Dictadura,se sumaban los propios de cada uno, lo que no hacia facil nuestra salida del paìs para ampliar conocimientos.Cuestiones de trabajo y econòmicas me impidieron durante mis primeros años de post graduado salir fuera de nuestras fronteras pero en cuanto pude traté de ampliar mi formaciòn en clìnicas extranjeras que gozaran de prestigio internacional.
       Mis primeras salidas , que se repetían anualmente, fueron para asistir a unos Cursos de Perfeccionamiento Endocrinológicos que se celebraban en el Hospital Laennec de París.Allí me puse al corriente de todas las novedades en esta especialidad ,y hasta de las corrientes políticas, pues en uno de estos cursos , en Mayo de 1968, coincidì con el movimiento estudiantil de repercusiòn mundial en el terreno de las ideas.En esos dìas de estancia en Paris compartì aula ,e hice amistad, con algunos de los que en el futuro iban a ser primeras figuras en la especialidad endocrinològica de sus paises y pude escuchar " en vivo y en directo" a algunos de los maestros de la endocrinologìa mundial en esos momentos ,ya que a cada curso invitaban a una figura extranjera que con los franceses formaban el cuadro docente. Alli coincidìa tambièn con otro endocrinòlogo español, mi compañero en el hospital Francisco Jose Florez Tascon, entonces en la èlite medica por tratar famosos.La coincidencia era solo a nivel de aula ,pues èl, en una envidiable situaciòn econòmica se alojaba en hoteles de cinco estrellas y yo ,con escasos recursos, en pensiones baratitas.El dìa que me invitaba a comer en algún restaurante de lujo me desquitaba de mis frugales comidas de menù diario ,a mediodìa en alguna taberna ,y del bocadillo para cenar.
         Mi interes por las enfermedades del riñòn , y mi labor como clìnico ,investigador y gestor en ese campo, serà objeto de otro capitulo pero en estè me limitarè a comentar mi formaciòn en el mismo ,que se concretò, inicialmente, en la estancia de dos meses en el Royal Infirmary de Leeds,Inglaterra, en la Unidad de Riñón Artificial, donde aprendì una tècnica no conocida aun en España, y que mas tarde aquì conoceriamos como diàlisis renal, introducida en nuestra patria ,en los años 60, y al mismo tiempo,por el Dr Hernando en la Fundaciòn Jimenez Diaz y por mì ,en los hospitales militares Generalisimo Franco y Gomez Ulla.Formaciòn que completè asistiendo cada año a las Jornadas Nefrològicas de actualizaciòn que se celebraban en el Hospital Necker de Paris , centro de prestigio mundial en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del riñòn.En aquel entonces no existìa en España la especialidad de Nefrologìa y me cabe la satisfacciòn de ser uno de los que introdujeron la misma en nuestra patria. Aunque lo trate en el capitulo dedicado a mi labor como gestor, no quiero dejar pasar la ocasion de comentar mi estancia en el Anderson Cancer Center de Houston,en EE.UU. que aunque orientada a estudiar el funcionamiento del centro ,para implantar una sucursal del mismo en España , me sirvìo para conocer las tècnicas y tratamientos mas modernos en el campo de la Oncologìa, asì como la forma de investigar que se sigue en este centro ,que està a la cabeza de las clìnicas oncològicas mundiales.

      11.-.Formaciòn continuada

La formacion del medico continua durante toda su vida y debe estar atento a todas las novedfades aunque e parezcan no estar relacionadas con su profesiòn.No voy aquì a hacer un inventario completo de las fuentes que a diario contribuyen a formarme mejor como médico, sino solo, cronològicamente, señalarè las principales.

      En primer lugar ,por el momento de su presentaciòn e importancia, el enfermo.Desde que vi el primero, acompañando a mi padre, el paciente ha sido siempre, y lo seguirà siendo , la base de mi aprendizaje ,ya que èl me enseña, con sus sìntomas,con sus signos,con sus sufrimientos,con sus dolores,con sus angustias,con sus alegrìas, mas que un libro o una conferencia.La charla con cualquier enfermo siempre te enseña algo que tu no sabias , siempre que tengas tu mente abierta para aprender en cualquier momento.Apertura de mente que significa querer aprender mas cada dìa, para superarte continuamente en el tratamiento de tus enfermos.
    Naturalmente que los libros es la siguiente fuente en importancia. De los libros todos hemos sacado nuestros primeros conocimientos en Medicina, y a los libros volvemos cuando tenemos que consultar alguna duda en la practica diaria o conocer con amplitud y profundidad algun tema médico concreto.Mis visitas a las bibliotecas ,para consultar libros, fueron muy frecuentes en aquellos años en que su compra no estaba al alcance de mi bolsillo..
    Otra fuente de conocimientos estuvo en la revistas medicas.Las primeras a las que tuve acceso, y todavia recuerdo con nostalgia ,fueron la inglesa Lancet , las francesas La Revue du Praticien y la Presse Medical y la norteamericana New England Journal ademas de la españolas.La informacion que te dán en las revistas tiene la ventaja de su inmediatez ,su fácil lectura y la actualidad de los temas que en ellas se tratan y es lo ideal para estar al día,sobre todo, en las ultimas novedades en materia de diagnóstico y tratamiento.
      Imposible enumerar mi asistencia a Reuniones ,Mesas Redondas,Cursillos, Conferencias , Congresos,etc, y de todos ellos saquè enseñanzas ,aunque tambièn muchos "rollos" tuve que aguantar, para sacar algo en limpio.
    Pero mis fuentes de información en materia medica se han trasformado radicalmente desde la apariciòn de Internet y los medios mas modernos de comunicaciòn. Es una delicia ,al llegar por la noche a casa ,despuès de la consulta, abrir el ordenador y "pinchar" el Medscape que te ofrece diariamente lo mas novedoso en medícina interna,en endocrinologìa o en cualquier otro campo de la mèdicina. Y los fines de semana ,o en vacaciones , siempre hay algo de tiempo para revisar en el ordenador las descargas que no hayamos podido leer durante la semana. Hoy dia ,con las facilidades que nos dan los avances tecnològicos, el médico que no estè actualizado es por que no quiere estarlo y le importa poco la salud de sus pacientes.
     En este capitulo he intentado relatar como surgío mi vocación por la medicina y que personas ,cosas y circunstancias han influido en mi formación medica hasta la fecha.Pero soy consciente que en el capitulo de personas forzosamente no he citado a otras muchas mas que me han enseñado algo ,quiza sin yo saberlo.Para estas ,y para todos, mi eterna gratitud por lo que aportaron a mi vocaciòn y formaciòn, mèdica y humana.

Madrid a nueve de Octubre del dos mil once